Planos de saúde devem cobrir no mínimo 18 sessões de terapias por ano

As sessões de psicoterapia oferecidas pelos planos de saúde devem ter cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato, de acordo com resolução normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dessa forma, os convênios podem limitar a cobertura dessa modalidade de atendimento. Para a presidenta do Conselho Regional de Psicologia do Pará e Amapá, Jureuda Duarte Guerra, a resolução é ruim e prejudica a qualidade do trabalho do profissional psicólogo e, também, o atendimento do paciente.

Ela afirmou que não é possível colocar um teto de 18 sessões ao ano. “O desenvolvimento de uma pessoa durante o processo terapêutico, o reconhecimento daquilo que lhe aflige, não tem um prazo. Nenhuma abordagem terapêutica, das que a gente conhece,  pode definir o tempo que vou durar no meu processo terapêutico”, disse. “Não posso entrar no processo terapêutico, começar a ser atendido e combinar uma sessão por mês. Isso não resolve o problema”, afirmou.

E, na quarta-feira (27), a Assembleia Legislativa do Estado do Pará realizou sessão especial para tratar de outra resolução normativa da ANS, a de número 469/2021 (que altera a Resolução Normativa nº 465 de 2021) e que dispõe sobre os procedimentos na área da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Para garantir atendimentos aos filhos, mãe recorreu ao SUS

A presidente do Conselho Regional de Fonoaudiologia, Lídia Gomes Damasceno, disse que, para uma criança com autismo, um atendimento de 20, 30 minutos não é suficiente. “O profissional é que vai dizer o número de sessões que a criança necessita”, afirmou.

Patrícia Castro, 40 anos, é da Associação dos Pais e Amigos dos Autistas de Ananindeua (Apan). Ela tem dois filhos com TEA. A filha mais velha, de 15 anos, tem paralisia cerebral, autismo severo e microcefalia. O garoto de 10 anos tem  TDHA (Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade) e autismo moderado.

Ela é técnica em enfermagem, mas não exerce a profissão. É autônoma. O marido, Pedro  Castro, vende lanches. Patrícia disse que nunca teve apoio e plano de saúde com relação às terapias para os filhos. “Corria para atendimentos públicos, porque o privado não me garantia essas coisas. O transtorno de ficar indo para pegar autorização para agendar. Aí, tem que voltar. Como  é que pode uma mãe com uma criança com paralisia cerebral, pescocinho mole, não tinha firmeza de tronco, ficar correndo de um lado para o outro?”, perguntou. “Eles (os dois filhos) têm plano de saúde, mas não usam. Os acompanhamentos médicos e terapêuticos são feitos pela rede SUS por ser mais capacitada em atendê-los”, afirmou.

Fádia Mauro e Evandro Alencar, da OAB-PA, ressaltam que limitações por parte das operadoras de planos são ilegais. As terapias, argumentam, devem ser ilimitadas. (Ivan Duarte / O Liberal)

É ilegal operadora diminuir as horas prescritas pelo profissional habilitado, diz OAB

Vice-presidente da Comissão de Proteção aos Direitos das Pessoas com Deficiência da OAB-PA, Fádia Mauro, explicou que disse que a resolução 469 prevê que todas as terapias multidisciplinares –  consultas com fonoaudiólogo, terapeutas ocupacionais, psicólogos, com fisioterapia - sejam agora em caráter ilimitado para usuários de planos de saúde que possuam TEA. Essas pessoas devem procurar um médico, geralmente é um neuropediatra que acompanha as crianças, e que faz esse curso de tratamento de horas semanais que precisarão de acompanhamento multidisciplinar. “É absolutamente ilegal a recursa da operadora de saúde em se negar a seguir esse curso de tratamento ou, ainda, diminuir as horas prescritas pelo profissional habilitado”, disse.

Presidente da Comissão de Proteção aos Direitos das Pessoas Com Deficiência, também da OAB-PA, Evandro Alencar disse que, no caso em que a pessoa se sentir prejudicada, deve procurar um advogado ou a Defensoria Pública para levar a demanda ao judiciário. “A nossa comissão atua na orientação jurídica, na capacitação, na informação e conscientização de temas relevantes para os direitos de pessoas com deficiência. E as pessoas autistas são reconhecidas como pessoas com deficiência para todos os direitos que existem”, disse.

No caso da limitação das sessões de psicoterapia em planos de saúde, a recomendação é procurar advogados especializados na área de consumo ou de defesa dos direitos das pessoas com deficiência ou na discussão sobre as relações contratuais em planos de saúde.

“A gente recomenda que as famílias prejudicadas busquem seus direitos. Formalizem as reclamações nos planos de saúde, depois na ANS e, depois, procurem um advogado ou a Defensoria Pública para judicializar e buscar a concretização desse direito que está embasado na Lei brasileira de Inclusão e na Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência”, afirmou.

Milton Dayrell informou que a ANS, que ele representou na sessão da Alepa, não regula o tempo da consulta. “Quem define o tempo que será necessário para que a sessão seja realizada, a técnica a ser utilizada, é o profissional é que define”, afirmou. Marly Corrêa Peixoto, também da ANS, afirmou que a operadora deve cobrir esse atendimento do número de sessões. A única possibilidade da operadora fazer qualquer alteração ou redução nessa cobertura seria o estabelecimento de uma junta médica para contestar essa prescrição. “A redução da cobertura prescrita pelo médico, sem a constituição de uma junta médica, configura negativa de cobertura  e a operadora poderá ser penalizada com aplicação de multa”, afirmou. A ANS é a agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil.

ANS explica limites e tipos de terapias cobertos pelos planos

Em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que "...as operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei n° 9.656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na Resolução Normativa (RN) nº 259/2011".

"A ANS informa que a Resolução Normativa (RN) nº 470 e a Medida Provisória nº 1067 dispõem sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define que pessoas físicas e jurídicas poderão, a qualquer tempo, apresentar Propostas de Atualização do Rol – PAR, por meio da plataforma FormRol Web, desenvolvida e gerenciada pela reguladora, disponível em FormRol Web", diz a nota.

A nota da ANS também traz a seguinte posição: "O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, encontra-se em vigor desde 01/04/2021 por meio da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 e, especificamente sobre os atendimentos com psicólogo, contempla diversos procedimentos, com número variado de sessões, a depender da condição clínica do paciente. É importante destacar que as operadoras de planos de assistência à saúde podem oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde".

- DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 137. CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO 

1. Cobertura obrigatória de 2 consultas de psicologia, por ano de contrato, para cada Classificação Internacional de Doenças (CID) apresentado pelo paciente, observando os CIDs dispostos na Diretriz de Utilização n° 106, relativa ao procedimento Sessão com Psicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional.  

2. Cobertura obrigatória de 2 consultas de psicologia, por ano de contrato, observando o disposto na Diretriz de Utilização n° 105, relativa ao procedimento Sessão com Psicólogo.  

- DUT nº 105. SESSÃO COM PSICÓLOGO  

1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);  

b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia);  

c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;  

d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;  

e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.  

- DUT nº 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 

1. Cobertura mínima obrigatória de 40 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:  

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);  

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50);  

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33). 

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). 

- DUT nº 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA  

1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);  

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);  

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);  

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);  

e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30 a F39);  

f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);  

g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID F60 a F69).  

- DUT nº 109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO  

1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:  

a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);  

b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);  

c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor – CID F30, F31);  

d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).